Гранулирующий периодонтит: симптомы, диагностика, лечение
Хроническое воспаление периодонта может привести к серьёзным осложнениям и к потере целого ряда зубов. Особенно, когда речь о гранулирующем периодонтите. В ходе этой патологии в периапикальной области формируется соединительная грануляционная ткань. Она заменяет разрушенные структуры.
Заболевание развивается как следствие длительного, вялотекущего воспалительного процесса. То есть возникает в ответ на инфекцию из пульпарной системы зуба. В данном случае наблюдается прогрессирующее разрушение костной ткани вокруг верхушки корня с последующим замещением патологической грануляционной массой.
В отличие от острого течения, указанный вид заболевания развивается постепенно и часто не сопровождается выраженной симптоматикой на начальных этапах, что осложняет своевременную диагностику и способствует дальнейшей хронизации.
Образование гранулирующего периодонтита начинается с инфицирования пульпы зуба, которое в большинстве случаев носит бактериальный характер. При отсутствии своевременного лечения пульпита инфекционный процесс распространяется за пределы корневого канала. Он проникает в апикальные ткани и вызывает реакцию со стороны периодонта.
Организм отвечает на этот раздражитель формированием воспалительного очага, в котором активируются макрофаги, фибробласты, сосудистые элементы и другие клетки, участвующие в регенерации и иммунной защите. Однако в условиях постоянного присутствия микрофлоры и продуктов метаболизма реакция приобретает патологический характер: вместо восстановления структуры формируется рыхлая, плохо организованная ткань, богатая клеточными элементами и сосудами. Она вытесняет нормальные элементы периодонта и медленно разрушает костную ткань. В итоге появляется так называемое грануляционное воспаление.
Из-за чего образуется патология?
Основные причины, способствующие развитию гранулирующего периодонтита, связаны с длительным воздействием микробного фактора. Самым частым источником инфекции становятся:
- некачественно пролеченные каналы;
- наличие остаточной инфицированной пульпы;
- коррозия материалов;
- нарушение герметичности пломбы;
- перфорации корневых стенок.
Также причиной может быть травма зуба, вызывающая некроз пульпы, с последующим распространением микрофлоры на периодонтальные ткани. Кроме того, в ряде случаев заболевание развивается как следствие хронических очагов инфекции в организме. Это может быть гайморит, тонзиллит, остеомиелит. При них возможно гематогенное инфицирование апикальной зоны.
Факторы риска разнообразны:
- Возрастные изменения, при которых снижается общая резистентность тканей и ухудшается микроциркуляция. У пациентов старшего возраста наблюдается снижение клеточной регенерации, из-за чего они особенно уязвимы к хроническим воспалительным процессам.
- Важную роль играют иммунодефицитные состояния. Среди них можно отметить сахарный диабет, онкологические заболевания, системные воспалительные патологии. При ослаблении иммунного ответа организму сложнее контролировать локальное воспаление, и оно приобретает хронический, прогрессирующий характер.
- Среди локальных факторов риска следует отметить наличие неудалённых некротических остатков в каналах.
- Определённую роль играют механические повреждения.
- Опасно избыточное давление при медицинских вмешательствах.
- Чреваты негативными последствиями вредные привычки.
- Нежелательно также длительное отсутствие стоматологического контроля.
Какие стадии есть у этой патологии?
Гранулирующий периодонтит проходит определённые стадии развития. В ходе прогрессе разрушение тканей постоянно усиливается:
1️⃣ На начальном этапе формируется очаг воспаления с преобладанием клеточной инфильтрации и сосудистой гиперемии. Костная ткань в области верхушки корня частично разрушена, замещена рыхлой соединительной тканью с признаками отека и клеточной пролиферации.
2️⃣ По мере хронизации процесса происходит стабильное формирование грануляционной массы, увеличивается количество новообразованных сосудов, фибробластов и лимфоцитов. Возникает четко очерченный дефект костной ткани, который может быть визуализирован на рентгенограммах в виде зоны просветления с нечёткими краями.
3️⃣ На поздних стадиях заболевание может прогрессировать в две различные формы. В одном случае наблюдается стабильное существование грануляционной ткани без выраженного увеличения объема и без склонности к инкапсуляции. В другом — процесс трансформируется в гранулёму, при которой идёт замещение более плотной соединительной тканью с капсулированием очага.
Дальнейшее развитие возможно вплоть до образования радикулярной кисты — полости с эпителиальной выстилкой и содержимым, что свидетельствует о крайней степени запущенности процесса.
По клинической классификации гранулирующий периодонтит относится к хроническим формам. Но у него бывает разное течение. Различают следующие формы:
В этом случае течение заболевания длительное время остаётся бессимптомным, пациент может не предъявлять жалоб, функция зуба не нарушена, патологическое образование выявляется случайно;
В этом случае появляются периодические жалобы на незначительный дискомфорт, неприятные ощущения при накусывании или при изменении погодных условий;
Она сопровождается нарастанием симптомов. Пациент испытывает постоянную боль, отёчность. Всё это требует срочного вмешательства. При несвоевременном обращении возможен переход процесса в острый гнойный периодонтит.
Заболевание способно протекать изолированно, но также нередко сочетается с другими формами деструктивных изменений. Наличие свища, подвижности зуба, разрушение межкорневой перегородки — всё это свидетельствует о переходе процесса в обширную форму с вовлечением соседних структур. В отдельных случаях воспаление распространяется за пределы альвеолярного отростка. Тогда оно провоцирует периостит, остеомиелит, а при неблагоприятном иммунном статусе — системные осложнения. Иногда возможен даже сепсис.
Почему нельзя недооценивать?
Опасность гранулирующего периодонтита состоит в скрытом, медленно прогрессирующем характере. Пациенты длительное время не обращаются за помощью, поскольку жалобы либо отсутствуют, либо носят слабый, периодический характер.
Тем временем воспалительный очаг продолжает разрушать костную ткань, может инфицировать окружающие структуры, а при наличии соединения с полостью рта становится источником перманентной микрофлоры. Хроническое воспаление провоцирует резорбцию альвеолярной кости, нарушает устойчивость зуба, в итоге ведёт к потере. Кроме того, даже при незначительных провокациях, например, переохлаждение, стресс или вирусная инфекция, возможна реактивация воспаления с переходом в острую форму. Она сопровождается интенсивной болью, отеком, нарушением жевательной функции.
Если лечение не проводится своевременно, возрастает риск системного распространения инфекции. Патогены из очага периодонтита могут проникнуть в кровеносную систему. Они вызывают разные осложнения: миокардит, гломерулонефрит, ревматические поражения суставов. Особенно опасно это у пациентов с уже существующими соматическими патологиями или ослабленным иммунитетом. У беременных женщин хронические очаги воспаления увеличивают риск осложнений гестации и сложных родов.
Что надо знать об обследовании и терапии?
Диагностика и лечение гранулирующего периодонтита требуют поэтапного подхода. В него входят клинические, инструментальные и рентгенологические методы. Все действия должны выполняться с учётом анамнеза, общего состояния пациента, локализации процесса и степени разрушения тканей.
Обследование традиционно проводится по шагам:
Врач расспрашивает пациента о наличии перенесённого пульпита, эпизодах боли в зубе, ощущении давления, подвижности, изменениях прикуса. Специалисту надо установить, когда появились первые симптомы, были ли приступы обострения, какие процедуры проводились до этого. Часто достаточно разговора, чтобы найти интересную информацию о некачественно пролеченных каналах или об отсутствии лечения при жалобах в прошлом.
Он проводится с оценкой состояния коронковой части зуба. Врач определяет наличие кариозных полостей, старых пломб, потемнения эмали, подвижности зуба, изменений цвета десны. В отдельных случаях виден свищевой ход или локальное уплотнение десны в проекции верхушки корня.
Пальпация мягких тканей в области предполагаемого очага позволяет выявить болезненность, инфильтрацию, отёчность. Перкуссия (простукивание) используется для оценки состояния периодонта. При гранулирующем периодонтите часто врачи отмечают тупую, ноющую болезненность при вертикальной нагрузке, усиливающаяся при нажатии.
В некоторых случаях очень важны тесты на жизнеспособность пульпы. Для этого используется термопроба, иногда врач воздействует электричеством (очень слабо). Возможна стимуляция холодом. Если воспаление хроническое, то пульпа будет уже нежизнеспособной, то есть отклик отсутствует. Это подтверждает некроз и необходимость эндодонтического вмешательства.
Как правило, нужен прицельный. Характерной особенностью патологии будет наличие зоны просветления в области верхушки корня — без чётких краёв, неправильной формы. Очаг соответствует участку костной резорбции, замещённому грануляционной тканью. Иногда заметно расширение периодонтальной щели, частичная резорбция цемента или корня.
Компьютерная томография даёт лучший результат в контексте диагностики. Её обычно берут на вооружение, когда возникает необходимость детализировать анатомию корневых каналов, уточнить размеры деструкции, степень вовлечения кости, взаимосвязь с соседними структурами. Это позволяет получить трёхмерное изображение и уточнить необходимость хирургического вмешательства.
Этот аспект тоже нельзя недооценивать. Нужно исключить другие формы воспаления, например, гранулёматозный периодонтит, кисту, остеомиелит, периодонтальную кисту. Также важно отличить от заболеваний с внешне схожими симптомами, например, от заболеваний пародонта или невралгии.
Что надо знать по поводу терапии
Непосредственно лечение должно проходить в определённой последовательности. Речь идёт о следующем:
1️⃣ Сначала речь идёт об обезболивании, чтобы пациент не страдал от дискомфорта, а врач мог спокойно работать. Применяется инфильтрационная или проводниковая анестезия. Выбор метода зависит от локализации зуба, степени воспаления и выраженности симптомов. Даже при отсутствии боли нужно сделать полную анестезию, потому что вмешательство предполагает доступ к апикальной зоне.
2️⃣ Если до этого проводилось эндодонтическое лечение, необходимо полностью удалить старый пломбировочный материал. Врач формирует доступ к пульпарной камере, убирает некротические остатки пульпы и стенки очищает от продуктов распада.
3️⃣ Следующий этап — механическая обработка каналов. В процессе его расширяют, чтобы убрать инфицированный дентин и обеспечить доступ к рабочей зоне. Для этого врач применяет как ручные инструменты, так и машинные, в том числе никель-титановые файлы. Каналы обрабатываются до анатомической верхушки, с контролем длины при помощи апекслокатора.
4️⃣ Проведение процедуры химической обработки. Для этого проводится ирригация. Обычно используется гипохлорит натрия или хлоргексидин. Процедура направлена на уничтожение микрофлоры, удаление остатков органических тканей и растворение микробной биоплёнки. Обработка проводится многократно, с использованием активации (ультразвуковой или механической) для повышения эффективности.
5️⃣ Осуществление временного пломбирования и медикаментозного лечения. Для этого в канал вводят антисептическую пасту на основе гидроокиси кальция. В устье врач может установить временную пломбу. Препарат действует в течение нескольких дней или недель, снижает активность воспаления, способствует формированию здоровой ткани. Через 7-14 суток назначается повторный приём для оценки динамики. Хотя сроки могут быть и короче, многое зависит от хода течения болезни.
6️⃣ Контрольный рентгеновский снимок. Перед тем, как закрыть зуб нужно убедиться в том, что стенки целы, воспалительный процесс прекращён, канал — проходимый. При положительной динамике и отсутствии жалоб со стороны пациента врач приступает к финальной пломбировке.
7️⃣ Закрытие канала. Работа проводится строго до верхушки корня. Особое внимание уделяется герметичности, чтобы предотвратить повторную колонизацию микрофлорой.
8️⃣ Пломбирование или восстановление коронки зуба — важный этап работы с зубом. Восстановление на данной стадии происходит с помощью пломбы или вкладки. При значительном разрушении коронковой части рекомендуется установка штифтов и ортопедическая реставрация — например, искусственная коронка.
9️⃣ Необходимы наблюдение и контроль. Через 3, 6 и 12 месяцев проводятся контрольные рентгенологические исследования. Врач должен оценить восстановление костной ткани, отсутствие признаков рецидива, состояние пломбы и жевательной функции зуба. При неблагоприятной динамике — повторное вмешательство или хирургическая коррекция. Окончательное решение принимает специалист.
🔟 Если консервативная терапия не приводит к устранению очага, проводится апикальная резекция — удаление верхушки корня с поражённой тканью. Этот метод применяется в случае невозможности пройти канал до конца или при стойком воспалительном процессе, не поддающемся терапии.
Консультация и план лечения
бесплатно
Укажите свой номер телефона, мы перезвоним и подберём для вас удобное время приёма
Как предупредить развитие заболевания?
Профилактика гранулирующего периодонтита — системный процесс. Он должен опираться на регулярный уход, контроль за состоянием полости рта и своевременное устранение факторов риска. Гигиена, питание, диспансерное наблюдение и внимательное отношение к сигналам организма — всё это нужно в комплексе. Самостоятельные усилия пациента должны сочетаться с регулярной профессиональной помощью.
Профилактические мероприятия условно разделяют на:
- ежедневный домашний уход;
- регулярные визиты к врачу;
- коррекцию образа жизни;
- санацию полости рта.
Каждое направление требует дисциплины и осознанности. Ни одно из этих действий не может полностью заменить другое, потому что заболевание формируется медленно, на фоне совокупного воздействия множества причин. Предотвратить переход воспаления в хроническую форму возможно только при внимательном отношении ко всем деталям.
Что касается домашнего ухода, то он должен быть направлен на контроль бактериального фона и предотвращение накопления патогенной микрофлоры. В первую очередь речь идёт о следующем:
✅ Банально, но нельзя забывать о важности чистки зубов утром и вечером. Это основа профилактики. При чём важны не только механическое удаление налёта, но и правильная техника движений, подбор щётки средней жёсткости, использование пасты с антисептическими добавками. Очищение всех поверхностей снижает риск проникновения бактерий вглубь тканей. Отдельное внимание уделяется пришеечной зоне, где патогены активно размножаются при нарушении ухода.
✅ При чистке только щёткой невозможно полноценно обработать контактные поверхности между зубами. Остатки пищи в межзубных промежутках становятся источником хронического раздражения и воспаления. Регулярное применение флосса помогает удалять мягкий налёт и препятствовать образованию камня в труднодоступных местах. Ёршики дополнительно полезны при наличии широких промежутков или после ортопедических вмешательств.
✅ Не стоит забывать про антисептики. Растворы на основе хлоргексидина, экстрактов трав, цетилпиридиния или эфирных масел уменьшают количество микробов и обладают противовоспалительным действием. Полоскания особенно актуальны после приёмов пищи или в ситуациях, когда невозможно воспользоваться щёткой. Не следует использовать такие растворы слишком часто без рекомендаций специалиста, чтобы не нарушить микробиом полости рта.
✅ Необходимо ограничить потребление сахаров и кислот. Пища, богатая простыми углеводами, создаёт благоприятную среду для размножения бактерий. Частое употребление сладких напитков, кондитерских изделий, кисломолочных продуктов приводит к деминерализации эмали и постепенному поражению пульпы. Желательно ограничивать такие продукты, особенно между приёмами пищи, и заменять на нейтральные для рта — овощи, орехи, сыры, чистую воду.
✅ Не стоит забывать о своевременной замене зубной щётки. Она утрачивает свойства через 2-3 месяца после активного применения. Деформированные щетинки не настолько эффективно очищают, как новые. А ещё они могут травмировать десну.
Не стоит забывать о необходимости 2 раза (минимум) в год посещать стоматолога. Это необходимо для выявления патологий на ранних этапах до того, как те станут хроническими.
Очень полезна профессиональная чистка полости рта. Удаление зубного камня, полировка эмали и устранение пигментированных отложений позволяют снизить бактериальную нагрузку и восстановить физиологическую форму зубов. Особое внимание уделяется поддесневому пространству, где мягкий налёт быстро минерализуется и становится труднодоступным для щётки. Процедуру стандартно проводят с использованием ультразвука, порошковых аппаратов или ручных инструментов.
Пациенты с историей гранулирующего периодонтита должны проходить рентгенологическое обследование в динамике. Даже при отсутствии жалоб необходимо отслеживать состояние периапикальных тканей, выявлять изменения плотности костной структуры и признаки возможного рецидива. Своевременное вмешательство предотвращает повторное развитие воспаления.
Реминерализующая терапия тоже крайне полезна. Её необходимо назначить пациентам, у которых наблюдаются признаки деминерализации эмали, гиперчувствительности, микротрещинами. Используются аппликации фторсодержащих препаратов, гелей, лаков или паст с кальцием. Такие процедуры укрепляют эмаль и препятствуют проникновению микробов в дентин. Особенно полезны в межсезонье, при нарушениях питания или после курса антибиотиков.
При необходимости нужно корректировать пломбы. Это же касается и ортопедических конструкций. Плохое прилегание пломбы, нависающие края, дефекты фиксации коронок и вкладок создают условия для скопления бактерий. Такие участки становятся очагами хронического воспаления. Врач оценивает герметичность и при необходимости предлагает замену или доработку реставрации. Это особенно важно в зонах с хорошо пролеченными каналами.
